Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege

obwohl die rheumatoide Arthritis (RA) seit Jahrhunderten bekannt ist, gab es erst in den letzten 10 Jahren signifikante Verbesserungen sowohl hinsichtlich der diagnostischen als auch der therapeutischen Möglichkeiten. Diese dienen dazu, betroffene Patienten früher zu identifizieren und effektiv zu behandeln, mit dem Ziel einer Remission oder wenigstens einer Verbesserung ihrer funktionellen Fähigkeiten und ihrer Lebensqualität.

Mit diesem Beitrag möchten wir Sie über neue Entwicklungen bei der rheumatoiden Arthritis (RA) auf diagnostischem und therapeutischem Gebiet ausführlicher informieren. Außerdem werden wir aufzeigen, wie die Bestimmung von Antikörpern gegen CCP Sie in Ihren täglichen diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen unterstützen kann.

Wie häufig ist RA?

Die RA ist die häufigste Form entzündlicher Gelenkerkrankungen und tritt bei ca. 1 % der Allgemeinbevölkerung auf. Frauen sind zwei- bis viermal häufiger betroffen. Die Prävalenz steigt mit dem Lebensalter an und erreicht 5 % bei Frauen über 55 Jahren.

RA – die Remission ist das therapeutische Ziel

Die RA ist eine chronische, systemische Autoimmunerkrankung, bei der es durch eine fehlgeleitete Immunantwort bei einem genetisch prädisponierten Menschen zu einer chronisch progressiven Entzündung der Synovia kommt. Dies kann zu Gelenkzerstörungen, Organschäden, besonders durch Vaskulitis, und zu einer reduzierten Lebenserwartung führen. Zur Zeit gibt es keine Heilung für die RA. Aktuelle Behandlungsmethoden zielen darauf ab, in der Hauptsache Entzündung und destruktive Veränderung aufzuhalten. Wenn dies nicht komplett erreicht werden kann, sollte die Therapie wenigstens den Schmerz lindern, die Entzündung reduzieren, Schädigungen verlangsamen oder stoppen und die Funktion verbessern.

Wie kann die RA diagnostiziert werden?

Obwohl serologische Marker, die eine Diagnose unterstützen können, zur Verfügung stehen, sollte betont werden, dass die Diagnose einer RA hauptsächlich klinisch erfolgt, basierend auf einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, unterstützt durch bildgebende diagnostische Verfahren.

Die Kombination aus einer objektivierbaren Schwellung eines oder mehrerer Gelenke, besonders an Händen und Fingern, zusammen mit serologischen Entzündungszeichen, legt die Verdachtsdiagnose einer RA nahe.

Die klinische Diagnose RA ist vor allem während der früher Krankheitsphasen schwierig. Die größte Herausforderung für den Kliniker besteht darin, die RA von anderen Formen einer Arthritis zu unter-scheiden, die einige gemeinsame Symptome aufweisen, aber hinsichtlich Prognose und Therapie stark abweichen. Zur Zeit beträgt die mittlere Verzögerung von der anfänglichen Symptomatik bis zur Diagnose etwa 9 Monate.

Was sind CCP-Antikörper?

CCP-(cyclische citrullinierte Peptid-)Antikörper sind Autoantikörper, die mit spezifischen, modifizierten Proteinen reagieren. CCP-Antikörper finden sich fast ausschließlich bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.

Im Lauf der letzten Jahre wurde eine große Anzahl von Artikeln publiziert, welche eine große Bedeutung des Nachweises von Antikörpern gegen CCP für die Diagnose und Prognose der rheumatoiden Arthritis bestätigten. Dies führte zu der Entwicklung von Assays mit exzellenter Spezifität (bis zu 99 %) und Sensitivität. In einigen Studien wurden CCP-Antikörper sogar in den Seren RF-negativer RA Patienten nachgewiesen. Von großer Relevanz für die angestrebte Frühtherapie ist, dass für CCP-Antikörper eine sehr hohe Spezifität bei früher RA gezeigt werden konnte. Erhöhte Konzentrationen von CCP-Antikörpern zeigen eine hohe Wahrscheinlichkeit des Übergangs von einer undifferenzierten Arthritis zur RA an und können damit die Diagnose der RA erleichtern.

Zusammenfassend sind CCP-Antikörper, verglichen mit dem traditionellen Rheumafaktor spezifischer, frühzeitiger nachweisbar, sogar Jahre vor den ersten Symptomen, und prädiktiv für einen schweren Verlauf.

Wir freuen uns, Ihnen diesen neuen und innovativen Marker anbieten zu können. Er kann dazu beitragen, Ihre diagnostischen und therapeutischen Aktivitäten bei RA zu verbessern.

Warum ist eine frühe Diagnose wichtig?

Erheblicher, irreversibler Schaden entsteht ohne adäquates therapeutisches Eingreifen schon innerhalb der ersten Monate und besonders schwerwiegend innerhalb der ersten zwei Jahre des Verlaufs einer RA. Wenn die Gelenkzerstörung fortschreitet, verschlechtert sich die Gelenkfunktion und der Patient erleidet funktionelle Einschränkungen, die zu Invalidität, bei der immer vorhandenen systemischen Beteiligung auch zu erhöhter Mortalität führen können. Eine frühzeitige Diagnose bietet den Spielraum, aktiv in den entzündlichen Prozess einzugreifen und die Gelenkzerstörung zu verlangsamen oder zu stoppen.

Was sind die Symptome einer frühen RA?

Die anfänglichen Symptome sind sehr allgemein und ermöglichen keine klare Erkennung einer RA. Die Anzahl der anfänglich betroffenen Gelenke ist variabel, aber der Prozess ist fast immer polyartikulär. Im typischen Fall ist die entzündliche Polyarthritis bilateral und symmetrisch und betrifft kleine und große Gelenke der oberen und unteren Extremitäten. Bei den meisten Patienten werden die kleinen, proximalen Gelenke von Fingern und Zehen zuerst befallen, ebenso wie die Hand- und Fußgelenke.

Anfängliche Symptome einer RA:

• systemisch oder artikulär

• Grippe-ähnliche Symptome

• Müdigkeit

• Unwohlsein

• Gewichtsverlust

• Anämie

• Thrombozytose

• diffuser Schmerz im Bewegungsapparat

• Anschwellen der Gelenke

• Bewegungsschmerz

• Druckschmerzhaftigkeit des Gelenks

• lokale Überwärmung (ohne Hautrötung)

• symmetrische Polyarthritis mit Morgensteifigkeit in einem oder mehreren Gelenken

Das American College of Rheumatology (ACR) entwickelte Kriterien für die Klassifizierung einer ausgeprägten RA. Sie umfassen klinische und serologische Parameter, von denen vier für eine Diagnosestellung vorliegen sollten. Allerdings erfüllen Patienten, die anfänglich einen praktischen Arzt oder Rheumatologen aufsuchen, diese Krankheitskriterien oft nicht und weisen atypische Symptome auf.

ACR Kriterien:

• Morgensteifigkeit über mindestens eine Stunde

• Arthritis in drei oder mehr Gelenkregionen

• Arthritis der Hand- und Mittelhandgelenke

• Symmetrische Arthritis

• Rheumaknoten

• Rheumafaktor im Serum

• Radiologische Veränderungen

Warum ist die Diagnose einer RA so schwierig?

Die Diagnose einer frühen RA wird als echte Herausforderung betrachtet, weil die anfänglichen Symptome heterogen und inkonsistent sind und der prädiktive Wert der Laborergebnisse gering ist. Viele Patienten haben normale Röntgenbefunde, und Rheumafaktor und Akute-Phase-Marker sind zu unspezifisch, um eine klare Diagnose zu begründen. Aus diesem Grunde ist ein hochspezifischer serologischer Marker, wie der CCP-(cyclische citrullinierte Peptid-)Antikörper, ein wichtiges, zusätzliches Hilfsmittel für die Diagnose einer frühen RA. CCP-Antikörper haben eine ähnliche Sensitivität für die RA wie der Rheumafaktor, bieten gleichzeitig aber eine viel höhere Spezifität, vor allem in frühen Krankheitsstadien (> 95 % in den meisten Studien). Deshalb macht der Nachweis von CCP-Antikörpern, im Gegensatz zum RF, eine RA sehr wahrscheinlich.

Was sind die therapeutischen Möglichkeiten?

In der Vergangenheit wurde die RA als schwer beeinflussbare, meist progrediente Erkrankung betrachtet. Schmerz und Entzündung wurden mit NSAIDs (Non steroidal anti-inflammatory drugs), im deutschen Sprachgebrauch NSAR (Nicht-steroidale Antirheumatika), behandelt, die trotz ihrer analgetischen und entzündungshemmenden Wirkung keinen signifikanten Einfluss auf den zugrundeliegenden Krankheitsprozeß haben. Corticosteroide können die Entwicklung neuer Erosionen reduzieren und das Fortschreiten radiologischer Läsionen verzögern, aber ihre Toxizität schränkt ihre Verwendung ein.

Die Einführung neu entwickelter DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), im deutschen Sprachgebrauch auch LWAR (Lang wirkende Antirheumatika), ihre Verwendung in Kombinationstherapien und insbesondere die Verfügbarkeit der neuen TNF-alpha-Inhibitoren haben in vielen kontrollierten Studien gezeigt, dass Remission und Aufhalten der erosiven Gelenkzerstörung ein realistisches Therapieziel ist. Die Aufrechterhaltung der Funktion und der Lebensqualität über einen längeren Zeitraum wird möglich.

Aufgrund zunehmender Hinweise, dass Schäden an Knochen und Knorpel innerhalb des ersten Jahres nach Einsetzen der Symptome eintreten, wird heute eine frühe, aggressive Therapie mit DMARDs empfohlen. Als Konsequenz entsteht das Risiko, dass Patienten mit gutartiger, selbstlimitierender Polyarthritis unnötigerweise mit antirheumatischen Arzneimitteln behandelt werden könnten. Der beeindruckende Erfolg einer frühen Intervention und die Notwendigkeit, überflüssige Behandlungen zu vermeiden, hat den Druck erhöht, eine sichere Diagnose so schnell wie möglich nach dem Auftreten von Symptomen zu stellen.

Erlauben CCP-Antikörper eine Aussage hinsichtlich einer möglichen Prognose?

CCP-Antikörper treten nicht nur frühzeitig im Krankheitsverlauf auf (in vielen Fällen vor dem Einsetzen von Symptomen), sondern ihre Anwesenheit bei der anfänglichen Diagnose korreliert mit einem progressiven, erosiven zukünftigen Krankheitsverlauf und unterstützt somit eine frühe, intensive Therapie.

Wie wird der CCP-Antikörpertest durchgeführt?

Der CCP-Antikörpertest wird als Enzymimmunoassay im Labor durchgeführt.

Benötigtes Untersuchungsmaterial: 1 ml Serum

Welche anderen Erkrankungen präsentieren sich ähnlich wie die RA?

Die häufigsten Differentialdiagnosen der RA sind die Osteoarthritis, in Deutschland meist Arthrose genannt, andere entzündliche Gelenkerkrankungen und systemische Erkrankungen mit Gelenkbeteiligung (s. Tabelle). Die Liste von Erkrankungen, die der RA ähneln, wird noch länger, wenn wir auch seltene Erkrankungen, wie beispielsweise den Morbus Whipple einschließen. Klinische Anhaltspunkte, die eine sichere Differentialdiagnostik ermöglichen können, finden sich in der Krankengeschichte, der Anzahl und der Lokalisierung betroffener Gelenke, der Ausprägung von Schmerz und Entzündung und auch anhand extraartikulärer Symptome. Die eindeutigste klinische Eigenschaft der RA ist ihre Chronizität, aber dies ist für die frühe Diagnose nicht hilfreich.

Erkrankungen mit ähnlichen klinischen Erscheinungen	Häufigkeit von Anti-CCP (%)	Häufigkeit von RF (%)
Rheumatoide Arthritis	77	74
Osteoarthritis	9	18
Verschiedene Arthropathien (reaktive Arthritis, Gicht, Psoriasisarthritis, Fibromyalgie, entzündliche Polyarthritis, Spondylitis ankylosans)	4	7
Bindegewebserkrankungen (SLE, Mischkollagenose, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, CREST-Syndrom, Polymyositis/Dermatomyositis)	5	38
Entzündliche Erkrankungen (Mb. Crohn, Colitis ulcerosa, Polymyalgia rheumatica, Vasculitis, Wegenersche Granulomatose, Sarcoidose, AI-Thyroiditis)	1	9
Verschiedene virale Erkrankungen (Epstein-Barr-Virus, Parvovirus B19, Rubella)	1	25
Verschiedene bakterielle Infektionen (entzündliche Endocarditis, Lyme- Borreliose, Tuberkulose, Legionella, Yersinia, Salmonella, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma)	1	12
HCV-Infektion	0	44
Verschiedene parasitäre Infektionen (Malaria, Toxoplasma, Chagas-Krankheit, Schistosoma, Leishmania)	2	22
Gesunde Individuen (im hohen Alter)	0 (0,3)	5 (15)
Keine RA insgesamt	3	23

Welche Labortests sind hilfreich?

Wichtige Laborkenngrößen für die Entzündung sind erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP). Diese sind wesentliche Hilfen zur Unterscheidung zwischen entzündlichen und nicht-entzündlichen Erkrankungen. Der Rheumafaktor (RF) wird ebenfalls häufig früh bestimmt; allerdings sind BSG, CRP und RF generell nicht spezifisch für eine RA und werden ebenso bei anderen entzündlichen Erkrankungen erhöht gefunden. In Abhängigkeit von der getesteten Population haben nur wenige RF positive Patienten wirklich eine RA, die übrigen sind entweder gesund oder leiden an einer anderen Autoimmun- oder Infektionserkrankung. CCP-AK ist ein hochspezifischer Marker für die RA. Neuere Studien haben eine Spezifität von bis zu 99 % bei einer dem RF vergleichbaren Sensitivität ergeben. CCP-AK weist auch eine sehr hohe Spezifität bei früher RA auf. Offensichtlich zeigen erhöhte Konzentrationen von CCP-AK eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Weiterentwicklung einer undifferenzierten Arthritis zur RA an.

Die folgenden Laboruntersuchungen können allgemein hilfreich sein, diese Krankheiten zu unterscheiden:

- CCP-Antikörper (CCP-AK) - Rheumafaktor (RF)

- C-reaktives Protein (CRP) - Blutbild

- Harnstoff und Elektrolyte - Lebersyntheseparameter

- Harnsäure - Analyse der Synovialflüssigkeit

- Antinukleäre Antikörper (ANA) - Antikörper gegen Granulozyten (ANCA)

- Infektionsserologie - Urinstatus

CCP-Antikörper bei ‘seronegativen’ Patienten mit RA

CCP-Antikörper sind in den Seren von Patienten mit RA ohne nachweisbaren RF gefunden worden, obwohl die Sensitivität beider Assays ähnlich ist. Eine kombinierte Analyse kann daher die Sensitivität verglichen mit der des RF erhöhen. Aufgrund ihrer signifikant höheren Spezifität kann die Testung mit anti-CCP-Assays RA früher und besser von anderen entzündlichen Polyarthritiden unterscheiden.

Wie wird die Laborleistung CCP-Antikörper in Deutschland abgerechnet?

CCP-Antikörper     EBM         GOÄ

EURO                  11,20       26,23

Ziffer                  32505      3877

Achtung: Alle Labortests innerhalb eines Quartals für Patienten mit rheumatoider Arthritis (PCP = primäre chronische Polyarthritis), einschließlich Sonderformen und Kollagenosen, die unter immunsuppressiver oder immunmodulatorischer Behandlung stehen, beeinflussen nicht Ihr Praxis-Laborbudget. Für diesen Zweck bitte Ausnahmekennziffer 32023 auf dem Überweisungsschein angeben.

 Fallberichte

Als Ergänzung zu den bereits vorliegenden Informationen möchten wir die Möglichkeiten und den praktischen Wert der CCP- (cyclische citrullinierte Peptid-) Antikörper anhand von vier Fallberichten zusammenfassen. Wir hoffen, Ihnen damit einige hilfreiche Beispiele zu geben, an denen Sie die Nützlichkeit der CCP-Antikörper für die Diagnose „rheumatoide Arthritis“ ablesen und für ihre Bedürfnisse nutzen können.

1. CCP-Antikörper sind frühe Marker einer RA

Im Jahr 2004 publizierten Nielen und Mitarbeiter (Arthritis & Rheumatism 2004;50:380-386) ihre Ergebnisse an Blutspendern, die später eine rheumatoide Arthritis entwickeln sollten. Der Anti-CCP-Test zeigte in Seren, die bis zu 14 Jahre vor den ersten RA-Symptomen entnommen wurden, bereits ein positives Ergebnis. Die Sensitivität und Spezifität der CCP-Antikörper war größer als die von IgM-RF.

Im gleichen Jahr berichtete van Gaalen (Arthritis and Rheumatism 2004;50:709-717) über 318 diagnostizierte Patienten, die an früher, aber undifferenzierter Arthritis litten. 127 von ihnen entwickelten eine RA innerhalb der nächsten drei Jahre. 64 von 69 Anti-CCP-positiven Patienten gehörten dieser Gruppe an, während nur 25% der Anti-CCP-negativen Personen eine RA entwickelten.

Fallbericht:

Eine 35-jährige Mutter zweier Kinder klagte über wiederholte Arthralgien, die seit einigen Wochen anhielten und vor sechs Monaten begannen. Fingergelenke, Handgelenke und auch Fuß- und Kniegelenke waren betroffen mit zeitweiligen Schwellungen. Röntgenaufnahmen der Hand, durchgeführt bei ihrem Hausarzt, waren unauffällig.

Bei einer klinischen Untersuchung zeigten sich Finger und Handgelenke schmerzempfindlich, jedoch ohne Schwellung. Mittels Arthrosonographie konnte keine intraartikuläre Flüssigkeit festgestellt werden.

Labortests ergaben eine leicht erhöhte BSG (21mm/h; n<10), ebenso ein gering erhöhtes CRP (8 mg/l; n<5). ANA, IgM-RF und HLA B27 waren negativ. Chlamydia-IgG war positiv, ebenso der CCP-Antikörper mit 85 U/ml (n<8).

Bei diesem ersten Besuch erfüllte die Patientin nicht die Kriterien einer RA, insbesondere wegen der fehlenden objektivierbaren Gelenkschwellungen. Aufgrund der geringen Entzündungsaktivität und dem positiven Anti-CCP wurde eine baldige Wiedervorstellung vereinbart.

Sechs Wochen später hatte sich ihr Allgemeinzustand leicht verschlechtert: es konnten Schwellungen am rechten Handgelenk und symmetrische Schwellungen einiger Mittelhandgelenke festgestellt werden. Dies, zusammen mit einer BSG von 42 mm/h, einer Morgensteifigkeit von ca. 90 Minuten und einem bestätigten positiven CCP-Antikörpern führte zu der Diagnose RA, und eine DMARD-Therapie wurde begonnen. Drei Monate später war die Patientin unter subkutaner MTX-Applikation (12,5 mg einmal wöchentlich) trotz Aussetzen der initialen Prednisolon-Einnahme in Remission.

2. CCP-Antikörper sind hochspezifische Marker für eine RA

In einer Reihe von Studien konnten unterschiedliche Arbeitsgruppen zeigen, dass CCP-Antikörper ein hochspezifischer Marker für die rheumatoide Arthritis sind und selten bei anderen entzündlichen Erkrankungen auftauchen. Lee & Schur (Ann.Rheum.Dis. 2003; 62: 870-874) sowie Sauerwald et al. (Ann.N.Y.Acad.Sci. 2005; 1050: 314-318) fanden eine Spezifität von ca. 95%, in dem sie CCP-Antikörper bei Patienten mit einer Vielzahl rheumatischer Erkrankungen (SLE, Sjögren-Syndrom, Overlap-Syndrom) und infektiöser Erkrankungen wie beispielsweise Hepatitis untersuchten. Für den Kliniker ist dieses Ergebnis besonders bedeutungsvoll, wenn man in Betracht zieht, dass viele Patienten, die an einer der o. g. Entitäten leiden, einen positiven Rheumafaktor-Befund aufweisen. Der Rheumafaktor kann in diesen Situationen in der Tat zu falschen Schlussfolgerungen führen.

Fallbericht:

Eine 51-jährige Lehrerin konsultierte ihren Orthopäden wegen einer akuten Schwellung ihres rechten Ellenbogens. Die Patientin berichtet über eine Epicondylitis an diesem Ellenbogen, die fünf Jahre vorher operiert wurde. Ansonsten fühlte sie sich gesund, obwohl sie sich etwas müde fühlte während der vorangegangenen Wochen.

Bei der Untersuchung war der rechte Ellenbogen geschwollen, heiß, und zeigte einen eingeschränkten Bewegungsradius. Bei einer zusätzliche Schwellung etwas distal schien es sich um eine Bursitis zu handeln. Andere Gelenke waren normal ohne Schwellung.

Drei Tage vorher durchgeführte Labortests ergaben eine erhöhte BSG (51 mm/h), ein erhöhtes CRP (55 mg/l), ANA-Positivität (1:160; n<1:80), positive dsDNA-Antikörper (13 IU/ml im RIA; n<5) und RF (95 U/ml); n<20). Bei einer weiteren Nachfrage berichtet die Patientin über Sonnensensitivität mit zeitweiligen Exanthemen, Trockenheit von Mund und Augen und Schüttelfrost am vorangegangenen Abend.

Zu diesem Zeitpunkt war die Differentialdiagnose breit: eine septische Arthritis wurde ausgeschlossen durch Gelenkpunktat (Leukocyten 1400/µl); keine Bakterien im Mikroskop und in Kultur).

Allerdings schienen systemische Erkrankungen wie SLE oder Sjögren-Syndrom möglich, genauso wie eine reaktive Arthritis oder eine frühe RA. Der positive RF war von geringem Wert, da RF häufig bei diesen Erkrankungen anzutreffen sind. Wir wiederholten die Labortests für systemische rheumatische Erkrankungen, und ergänzten diese um den CCP-Antikörpertest.Eine symptomatische Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika wurde begonnen, war aber nicht effektiv. Eine Woche später hatte die Patientin ausgedehnte Gelenkschmerzen mit Beteiligung der kleinen Finergelenke, jedoch ohne Erguss mit Ausnahme ihres Ellenbogengelenks.Ihr Anti-CCP war signifikant positiv. Mit diesen beiden Befunden, die für eine RA sprachen, wurde eine erfolgreiche Steroid-Behandlung begonnen (30 mg/d). Nach einer Dosisverringerung des Prednisolons auf 10 mg steigerte sich die Krankheitsaktivität nach zwei Wochen mit Schwellungen einiger Mittelhandgelenke, MTPs und beide Handgelenke. Eine MTX-Therapie wurde gestartet, später in Kombination mit Leflunomid. Nach sechs Monaten war die Krankheitsaktivität niedrig, Symptome anderer Erkrankungen, insbesondere SLE, waren nicht aufgetaucht.

3. CCP-Antikörper sind stabile Marker einer RA

Einige Marker rheumatischer Erkrankungen wie z.B. der Rheumafaktor und die antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörper (ANCA) ändern ihr Auftreten und ihre Konzentration in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf und der Behandlung. Dies kann vorteilhaft sein im Monitoring der Krankheitsaktivität, es kann aber auch zu Unsicherheiten führen, ob die ursprüngliche Diagnose korrekt war.

CCP-Antikörper bleiben stabil im Krankheitsverlauf, wie Caramaschi et al. (Rheumatol. Int. 2005, Feb.23 Epub) kürzlich zeigen konnten. Demzufolge ist die Positivität der CCP-Antikörper nicht abhängig von der aktuellen Krankheitsaktivität und den Behandlungsmodalitäten.

Fallbericht:

Ein 66-jähriger Mann stellte sich mit einer achtwöchigen Anamnese von Schmerzen im Schulterbereich, in den Oberarmen und den Oberschenkeln vor. Über einen Zeitraum von vier Wochen beobachtete der Patient aber auch Schwellungen beider Handgelenke und des linken Knies. Sein allgemeiner Gesundheitsstatus war angegriffen, er fühlte sich müde, schwitzte nachts, verlor drei kg Gewicht und war depressiv.

Bei einer Untersuchung zeigten sich Schwellungen der beiden Handgelenke und ein Erguss im linken Knie möglicherweise aufgrund einer Arthritis. Der Patient hatte Mühe seine Arme zu heben und vom Stuhl aufzustehen.

Laborergebnisse zeigen eine erhöhte BSG von 55 mm/h zusammen mit einem CRP von 65 mg/l (n<5). Der IgM-RF war positiv mit 84 U/ml (n<20), die CK war normal, Hämoglobin zeigte sich erniedrigt mit 180 g/l (n<140) und ANA waren negativ.

Zu diesem Zeitpunkt konnte keine Differentialdiagnose zwischen einer frühen RA und einer Polymyalgia rheumatica gestellt werden. Die Schwellungen der Gelenke zusammen mit einem positiven, aber bei einem Alter von 66 nicht sehr spezifischen RF wären Hinweise auf eine frühe RA; die Myalgien könnten ein allgemeines Symptom der RA sein. Alle diese Symptome zusammen mit dem klinischen Bild könnten allerdings auch für eine Polymyalgia rheumatica sprechen.

Eine Prednisolon-Therapie wurde begonnen mit 30 mg/d und brachte eine Verbesserung am zweiten Tag. Nach drei Tagen war der Patient nahezu symptomfrei. Das allmähliche Absenken des Prednisolons auf 15 mg/d über die nächsten zehn Tage ergab ein Wiederauftreten der Arthralgien und Myalgien. Zu diesem Zeitpunkt bestimmten wir auch die CCP-Antikörper mit einem positiven Ergebnis (63 U/ml), während der RF sich normalisiert hatte. Zusammen mit der nicht überzeugenden Antwort auf Steroide (wäre besser erwartet worden bei Polymyalgia) erschien die Diagnose einer RA hoch wahrscheinlich. MTX wurde daraufhin verabreicht mit einer Dosis von 15 mg/d; unter dieser DMARD-Therapie konnte die Prednisolongabe auf 7,5 mg/d gesenkt werden. Acht Wochen später wurde ein kurzer Rückfall beobachtet mit Schwellung einiger MCPs und MTPs, ebenso der linken Schulter und des linken Knies. Dies konnte jedoch durch eine Erhöhung der Steroiddosis über 10 Tage behoben werden. Der weitere Veraluf war gut ohne objektivierbare Schwellungen und nur vorübergehenden Arthralgien mit milden Schwellungen. CCP-Antikörper blieben jedoch positiv während IgM-RF nicht mehr zu beobachten waren. In diesem Fall war die Stabilität des Anti-CCP ein zentrales Kriterium für die schwierige Differentialdiagnose zwischen RA und Polymyalgia rheumatica.

4. CCP-Antikörper kennzeichnen einen schweren Verlauf der RA

Deutliche Fortschritte auf dem Gebiet der Therapie der RA wurden in den letzten Jahren erzielt. Kliniker sind nun in der Lage aggressive Therapien anzubieten, um das Fortschreiten dieser Erkrankung zu verlangsamen oder sogar zu stoppen. Dies ist gerade für die Patienten hilfreich, deren Krankheitsverlauf sehr wahrscheinlich erosiv wäre und demzufolge schneller zu Behinderungen führen würde.

Visser et al. (Arthritis and Rheumatism 2002;46:357-65) präsentierten ein Vorhersagemodell, in dem sie eine Kombination aus klinischen Befunden, Labor und bildgebenden Verfahren in einem Score-System etablierten. Die stärkste Assoziation mit persistierender, erosiver Arthritis wurde hierbei mit dem Nachweis von CCP-Antikörpern gefunden.

Fallbericht:

Ein 46-jähriger Rechtsanwalt stellte sich mit symmetrischer Arthralgie in den Fingergelenken (MCPs und PIPs), Myalgie, Müdigkeit und generellem Unwohlsein vor. Er war zuvor gesund und sportlich aktiv. Vier Wochen vor den ersten Symptomen hatte er Diarrhoe.

Bei einer Untersuchung konnten leichte Schwellungen einiger MCPs, PIPs, des linken Knies und der MTPs der Zehen festgestellt werden. Die Arthrosonographie bestätigte einen Erguss; Röntgenbefunde der Hände und Füße waren normal. Labortests ergaben erhöhte BSG- und CRP-Werte (57 mm/h und 38 mg/l), leicht erhöhte Harnsäure, eine GOT von 67 U/ml (n<38), negative Hepatitis-Serologie, negative ANA und RF. Anti-CCP war signifikant erhöht mit 311 U/ml.

Die Diagnose RA wurde gestellt. Aufgrund der Hinweise auf einen progressiven und erosiven Verlauf (viele Gelenke betroffen, deutlich erhöhte Entzündungsmarker, hoch positiver CCP-Antikörper) wurde mit einer intensiven Behandlung begonnen mit einer Kombination aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Zusammen mit Prednisolon (anfangs mit 30 mg/d, abgesenkt auf eine Dosis von 10 bis 15 mg/d) konnte eine deutliche Verbesserung der Situation erreicht werden Der Patient erfüllte jedoch nie das Kriterium einer Remission.

Fünf Monate später ergab eine Röntgenuntersuchung drei kleine Erosionen an Mittelhandgelenken und eine Gelenkspaltverengung am Radiocarpalgelenk. Eine Kombinationstherapie aus TNF-alpha-Inhibitor Etanercept (25 mg s.c., zweimal wöchentlich, zusammen mit MTX 15 mg/d) wurde begonnen. Innerhalb der nächsten vier Wochen verschwanden die Gelenkschwellungen und die Entzündungsmarker normalisierten sich. Dies hielt über die nächsten Monate an.

Bitte kontaktieren Sie uns, wenn Sie darüber diskutieren möchten, wie die Diagnostik mit dem EliA™ CCP-Antikörpertest Ihren Patienten helfen kann (Tel. 0341-6565 734).

Außerdem laden wir Sie herzlich zu unserer Fortbildungsveranstaltung am 08. März 2006 18.30 Uhr zu dem Themenschwerpunkt Rheumatoide Arthritis ein. Die Einladung finden Sie hier.

Wenn Sie an weiteren Informationen interessiert sind, verwenden Sie bitte die angefügten Fax-Formulare.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Laborteam

Anlagen: 

Antwortfax, Verzeichnis des CCP-Antikörper-Literaturpakets

		FAX.pdf
		FAX2.pdf
		LITERATUR.pdf